Искане за издаване на банкова карта на „мкб юнионбанк” ад


с. 1

ИСКАНЕ ЗА ИЗДАВАНЕ НА БАНКОВА КАРТА НА „МКБ ЮНИОНБАНК” АД


(Моля, попълнете с печатни букви и “х”, където е необходимо.)

 Стандартно  Експресно


 Издаване или  преиздаване поради:  Загуба  Забравен ПИН  Кражба  Повреда  Друго
 Генериране на нов ПИН код
Карта:  Основна  Допълнителна  Фирмена

Дебитна:  VISA Electron  VISA Electron +  Maestro


Кредитна:  VISA Classic  MasterCard Standard  VISA Gold  MasterCard Gold  MasterCard Business

Тип:  С минимален неснижаем остатък (МНО) или  С предоставен кредитен лимит


Валута на обслужващата сметка  Лева  Евро  Щатски долари (Картите Maestro се издават само в български лева)




SMS известяване:

 при операция с картата (за дебитни и кредитни карти с МНО)
 при изтичане на валидност (дебитни/ кредитни карти с МНО)

(служебна информация: регистрацията се извършва в ORASYS!)

 при операция с картата (САМО за карти с кредитен лимит)

(служебна информация: регистрацията се извършва в DATAMAX!)

с размер на депозита: 5 лв.  10 лв.  20 лв.  50 лв.


Известията да се изпращат на GSM номер:....................................................... ................Клиент съм на мобилен оператор: Мобилтел Глобул Вивател (!Полето се попълва само при сменен GSM оператор със запазен номер!)


Дата за месечен отчет/сетълмент по карта с кредитен лимит  10/25*  20/05*  30/15*

*Първата дата показва датата на формиране на месечен отчет, втората дата - датата за погасяване (месечен сетълмент)






Три имена на оправомощения ползвател: ………………………………………………………………………………
Трите имена по задграничен паспорт:……………………………………………………………………………………

Името Ви, с латински букви, както бихте желали да бъде изписано върху картата (21 символа)


Моминско име на майката (парола): Гражданство:

ЕГН:…………………………………………..ЛК №:……………………………………… Издадена от:……..…….… на………..…….г. Постоянен адрес: Град: п.код: Ул. №: Бл. Вх. Ет. Ап. Тел. за връзка: Дом. Служебен GSM


Име на фирмата/титуляр на обслужващата сметка*...................................................................................................................

Име на фирмата, както ще изглежда върху картата (21 символа на латиница):





ЕИК/ЕГН:........................................................... Адрес:.................................................................................... Тел.:.......................

Обслужваща сметка (попълва се от титуляра, при искане за издаване на карта към съществуваща сметка):



IBAN Месечен отчет:в Банкатана имейл:….........



ДЕКЛАРАЦИЯ

1. С настоящето декларирам, че всички попълнени от мен данни са верни. Запознат(а) съм с Общите условия на «МКБ ЮНИОНБАНК» АД за дебитни/кредитни карти, както и с Тарифата и лимитите на «МКБ ЮНИОНБАНК» АД и приемам те да бъдат прилагани при уреждане на правата и на задълженията между мен и Банката.


2. Давам съгласието си Банката да предоставя данни за авоарите, операциите и други данни за състоянието по сметките обслужващи картата на съответния оператор в страната и/или в чужбина, включително данни за размера на покритието и лимитите по сметката.
3. «МКБ Юнионбанк» АД ми е предоставила информацията по ЗЗЛД и давам съгласие информацията, посочена в искането, да бъде съхранявана, предоставяна на трети лица и обработвана, както и да бъдат изисквани и получавани лични данни от информационните масиви на други администратори на лични данни, както и «МКБ Юнионбанк» АД да съхранява направеното от мен и предоставено й копие на документите ми за самоличност за нуждите на пълната ми идентификация.
4.  НЕ СЪМ СЪМ заемал(а) през последните 18 месеца ръководна длъжност в държавна структура (по смисъла на чл.8а от ППЗМИП): държавни глави, ръководители на правителства, министри и заместник-министри; членове на парламенти; членове на конституционни съдилища, на върховни съдилища или на други висши органи на съдебната власт, чиито решения не подлежат на последващо обжалване освен при изключителни обстоятелства; членове на сметна палата; членове на управителни органи на централни банки; посланици и управляващи дипломатически мисии; висши офицери от въоръжените сили; членове на административни, управителни или надзорни органи на държавни предприятия и търговски дружества с едноличен собственик държавата, кметове и заместник-кметове на общини, кметове и заместник кметове на райони и председатели на общински съвети.
5.  НЕ СЪМ СЪМ свързан(а) по смисъла на чл.8а, ал.5 от ППЗМИП с лице……………………………...............................................(три имена) заемащо ръководна длъжност в държавна структура. Свързани лица по смисъла на чл.8а, ал.5 ППЗМИП са съпрузите или лицата, които живеят във фактическо съпружеско съжителство; низходящите от първа степен и техните съпрузи или лицата, с които живеят във фактическо съпружеско съжителство; възходящите от първа степен; всяко физическо лице, за което се знае или може да се предположи въз основа на публично достъпна информация, че е действителен собственик на юридическо лице съвместно с политическо лице или се намира в други близки търговски, професионални или други делови отношения с политическо лице; всяко физическо лице, което е едноличен собственик или действителен собственик на юридическо лице, за което се знае или може да се предположи въз основа на публично достъпна информация, че е било създадено в полза на политическо лице.

Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни обстоятелства.
!При положителен отговор на точка 4 задължително се подчертава позицията. При положителен отговор на точка 5 задължително се подчертава вида свързаност и се изписват трите имена на лицето!

Дата:………………. Подпис(представляващ фирмата/титуляра)*:……………………

Място:…………….. Подпис(оправомощен ползвател):………………



ПОПЪЛВА СЕ ОТ БАНКАТА

1.При приемане на Искането

Обслужваща сметка (IBAN)


Финансов център:................................................................
Служител приел искането: ................................................................................... Дата............... Подпис…………

2. При предаване на картата


Активиращ код



















СVV/CVC (за включване в услугата SMS нотификация)









Дата и час:…………………………………..Подпис (банков служител):………………………


Извършена регистрация / пререгистрация на картата:

 в oraSys за SMS известяване (за дебитни карти и такива с МНО)
Дата и час:……………… Подпис (банков служител):……

 DATAMAX за SMS известяване (за карти с кредитен лимит)
Дата и час:……………… Подпис (банков служител):……





ПОПЪЛВА СЕ ПРИ ПОЛУЧАВАНЕ НА КАРТАТА

Получих:


1. Банкова карта …………………………………… №……………………………………………. Валидна до:………………

2. Персонален Идентификационен Номер (ПИН)



Дата и час:………… Подпис (оправомощен ползвател):………………
с. 1

скачать файл